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Système de soins. Décryptage d'un rapport explosif sur la santé…

Un rapport commandé par le gouvernement et rédigé par le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie prône une « révolution » dans le système de santé, revenant à la proximité et partant des besoins et non de l’offre.

Ouvrir ou renforcer les hôpitaux de proximité pour arriver à un maillage du territoire par 550 à 600 structures. C'est l'une des nombreuses préconisations du rapport du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM). La plupart vont totalement à rebours des politiques menées jusqu’à présent, y compris par le gouvernement d’Emmanuel Macron. Le document a pourtant été réalisé à la demande expresse du gouvernement dans le cadre d’une grande réforme du système de santé. Laquelle avait été annoncée dès février dernier et devrait être présentée ce mois-ci. Pour l’heure, le rapport n’est pas en accès libre sur le site du HCAAM au prétexte qu'il ferait l’objet d’une dernière relecture.

Réalisé à plusieurs mains, par le HCAAM réunissant les syndicats, des représentants des professionnels de santé, de la caisse d’assurance maladie, des agences régionales de santé… le document pourrait être explosif. Car si tous les sujets ne font pas consensus -et les différentes options sont alors déclinées- les messages principaux délivrés collectivement sont détonnants.

De quoi faire bondir le gouvernement

« Rupture », « Révolution » voilà pour le registre employé. Sur la méthode : on propose de ne plus partir de l’analyse de l’offre mais des « services attendus par la population » afin d’honorer partout sur le territoire le droit à « avoir un médecin traitant, accès à une consultation dans des délais appropriés, accéder si nécessaire aux technologies les plus rares et les plus coûteuses… » Bref, la définition même d’un service public de la santé. De quoi faire bondir un gouvernement obnubilé par une vision exclusivement comptable de la santé.

Pour y parvenir, la réponse repose sur la proximité. Outre le chiffre de 550 à 600 petits hôpitaux locaux -sachant que seuls 241 établissements ont réussi à survivre à la politique menée depuis plusieurs années- le rapport prône l’exercice pluridisciplinaire. Un exercice qui peut faire l’objet de propositions différentes selon les intervenants. « Nous défendons les centres de santé avec des médecins salariés ayant une activité mixte ville hôpital » détaille ainsi Christophe Prudhomme, médecin urgentiste appartenant au collège CGT du HCAAM.

D’autres plaident pour le modèle des maisons de santé que le CGTiste analyse comme « un financement d’outils de travail de libéraux par les collectivités locales ». Mais tous se retrouvent sur l’idée générale. La pratique libérale traditionnelle en cabinet et en solo est d’ailleurs clairement remise en cause : « une organisation qui n’est plus pertinente » tranche le document.

Contre les hôpitaux géants

Les groupements hospitaliers de territoires -GHT- que le gouvernement a mis au centre de sa politique en prennent pour leur grade. « Nous avons dit que ces GHT ne correspondaient pas aux territoires de vie et que l’on voyait bien que la logique est un réorganisation avec un hôpital tête de pont qui, pour survivre parce qu’on le mettait sous contrainte financière, vampirisait les petits. Cela concentre les moyens sur un nombre très réduit d’hôpitaux dans les grandes villes, voire les métropoles » détaille encore Christophe Prudhomme. Les différents partenaires ne partagent pas cette analyse, en revanche ils se retrouvent sur « les risques que les GHT font peser sur l’avenir de l’organisation hospitalière : de gigantisme et de déséconomies d’échelle, d’hospitalo-centrisme très critiqué, de manque d’ouverture sur la ville ».

Les agences régionales de santé (ARS, mise en place en 2009) sont également pointées du doigt. Le rapport pointe « un rôle complexe et à certains égards ambigu ». Et de demander à ce qu’elles soient désormais cantonnées à un rôle de « régulation ». Autrement dit, les ARS n’auraient plus leurs mots à dire sur l’offre de soins et notamment sur la gestion des hôpitaux.

Un système trop coûteux et non efficace

Ce qui est proposé est une véritable réforme systémique. L’ensemble des auteurs se sont d’ailleurs dits contre un scénario qui privilégierait « l’inertie », le système actuel étant qualifié de « plus en plus coûteux et de moins en moins efficient » et incapable de faire face au vieillissement de la population et au développement des maladies chroniques. Un non ferme est également opposé à une restructuration articulée autour des grands centres hospitaliers. L’option unanimement réclamée est celle de la « rupture ». Si le projet a été conçu pour, à terme, s’équilibrer économiquement via une meilleure utilisation des moyens, il nécessite un budget supplémentaire dans un premier temps.

Pas sûr que le gouvernement ne goûte une demande de dépenses publiques additionnelles. Encore moins les pierres dans son jardin que sont les critiques véhémentes des GHT ou la demande insistante d'un « État stratège pour la santé ». Un texte qui peut craindre de connaître un destin similaire au rapport Borloo sur les banlieues ?

Angélique Schaller (La Marseillaise, le 7 mai 2018)

Repères

3.089. C’est le nombre d’hôpitaux recensés in 2015 en France dont 1.389 dans le secteur public, 691 dans le secteur privé à but non lucratif et 1.009 dans le secteur privé à but lucratif.

241. C’est le nombre d’hôpitaux de proximité. Les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) sont eux au nombre de 178.

40%. Capacités des Bouches-du-Rhône, d’Occitanie, de Corse et de Seine-Saint-Denis assurées par des cliniques privées qui sont en revanche inexistantes en Aveyron ou en Lozère.

Honoraires. Se pose de façon aiguë la question de la concurrence déloyale entre établissements, en particulier pour les disciplines chirurgicales dans les grandes zones urbaines. Une question qui ne peut se résoudre sans traiter celle des rémunérations des praticiens.

Haut conseil. Composition du Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie :

  • Partenaires sociaux représentant les employeurs et les salariés
  • Parlementaires - État
  • Caisses nationales d’assurance maladie .
  • Organismes d’assurance complémentaire santé
  • Représentants des établissements et entreprises de santé
  • Représentants des agences régionales de santé
  • Représentant de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé
  • Représentants des usagers
  • Personnalités qualifiées

La Marseillaise, le 7 juin 2018

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